CV Media Digitalindo Ruko Nirwana 3 Blok AM No. 7 Cibinong, Bogor 16913 INDONESIA Phone: +62(21)87924000 Fax # : +62(21)87911339 E-mail: admin @ e-pembayaran.com   form registrasi payment point Nomor Pendaftaran : PPB-000042   Dokumen yang dilampirkan :              NPWP              KTP/SIM/PASPOR setiap kontak personal yang terdaftar (*              Surat keterangan domisili usaha atau SITU (Surat Ijin Tempat Usaha)     Data usaha : a. Anggota Ikatan Loket Pembayaran Indonesia : ya tidak b. Nama Usaha (* : c. Alamat Usaha (* : d. Propinsi (* : Choose city/province Ambon, Maluku Amuntai, Kalimantan Selatan Arca Makmur, Bengkulu Atambua, Nusa Tenggara Bajawa, Nusa Tenggara Balaraja, Jawa Barat BALI Balikpapan, Kalimantan Timur Banda Aceh, DI Aceh Bandar Lampung, Lampung Bandung, Jawa Barat Bangkalan, Jawa Timur Bangko, JAMBI Bangli, BALI Banjar Baru, Kalimantan Selatan Banjarmasin, Kalimantan Selatan Banjarnegara, Jawa Tengah Bantaeng, Sulawesi Selatan Bantul, DI Yogyakarta Banyuwangi, Jawa Timur Barabai, Kalimantan Selatan Barru, Sulawesi Selatan Batam, Riau Batu Hijau, Nusa Tenggara Batu Raja, Sumatera Selatan Batu Sangkar, Sumatera Barat Bau-bau, Sulawesi Tenggara Bekasi, Jawa Barat Belawan, Sumatera Barat Bengkalis, Riau Bengkinang, Riau Bengkulu, Bengkulu Biak, Papua Bima Raba, Nusa Tenggara Binjai, Sumatera Utara Bitung, Sulawesi Utara Blora, Jawa Tengah Bogor, Jawa Barat Bojonegoro, Jawa Timur Bondowoso, Jawa Timur Bontang, Kalimantan Timur Bontosungu, Sulawesi Selatan Boyolali, Jawa Tengah Brebes, Jawa Tengah Bukit Tinggi, Sumatera Barat Buleleng, BALI Bulukumba, Sulawesi Selatan Buntok, Kalimantan Tengah Ciamis, Jawa Barat Cianjur, Jawa Barat Cikampek, Jawa Barat Cikarang, Jawa Barat Cilacap, Jawa Tengah Cilegon, Jawa Barat Cimahi, Jawa Barat Cirebon, Jawa Barat Curup, Bengkulu Demak, Jawa Tengah Denpasar, BALI DI Yogyakarta Dompu, Nusa Tenggara Dumai, Riau Duri, Riau Ende, Nusa Tenggara Fak-fak, Papua Garut, Jawa Barat Gianyar, BALI Gorontalo, Sulawesi Utara Gresik, Jawa Timur Grobogan, Jawa Tengah Indramayu, Jawa Barat Jakarta Jambi, JAMBI Jawa Tengah Jawa Timur Jayapura, Papua Jember, Jawa Timur Jepara, Jawa Tengah Jombang, Jawa Timur Kafemenahu, Nusa Tenggara Kalabahi, Nusa Tenggara Kalimantan Selatan Kalimantan Timur Kandangan, Kalimantan Selatan Karang Asem, BALI Karanganyar, Jawa Tengah Karawang, Jawa Barat Kayu Agung, Sumatera Selatan Kebumen, Jawa Tengah Kediri, Jawa Timur Kendal, Jawa Tengah Kendari, Sulawesi Tenggara Ketapang, Kalimantan Barat Klaten, Jawa Tengah Kodya, DI Yogyakarta Kolaka, Sulawesi Tenggara Kota Baru, Kalimantan Selatan Kota Bumi, Lampung Kotamobagu, Sulawesi Utara Kuala Kapuas, Kalimantan Tengah Kuala Tungkal, JAMBI Kudus, Jawa Tengah Kulon Progo, Jawa Tengah Kuningan, Jawa Barat Kupang, Nusa Tenggara Kuta Sanur, BALI Lagoi, Riau Lahat, Sumatera Selatan Lamongan, Jawa Timur Langsa, DI Aceh Lantho, DI Aceh Larantuka, Nusa Tenggara Lhoksumawe, DI Aceh Liwa, Lampung Lubuk Linggau, Sumatera Selatan Lubuk Pakam, Sumatera Utara Lubuk Sikaping, Sumatera Barat Lumajang, Jawa Timur Luwuk, Sulawesi Tengah Madiun, Jawa Timur Magelang, Jawa Tengah Magetan, Jawa Timur Majalengka, Jawa Barat Makasar, Sulawesi Selatan Malang, Jawa Timur Mamuju, Sulawesi Selatan Manado, Sulawesi Utara Manna, Bengkulu Manokwari, Papua Marabahan, Kalimantan Selatan Maros, Sulawesi Selatan Martapura, Kalimantan Selatan Masomi, Maluku Mataram, Nusa Tenggara Maumere, Nusa Tenggara Medan, Sumatera Utara Mempawah, Kalimantan Barat Merauke, Papua Metro, Lampung Meulaboh, DI Aceh Mojokerto, Jawa Timur Muara Bulian, JAMBI Muara Bungo, JAMBI Muara Enim, Sumatera Selatan Muara Teweh, Kalimantan Tengah Muaro, Sumatera Barat Nabire, Papua Negara, BALI Nganjuk, Jawa Timur Ngawi, Jawa Timur Nusa Dua Jimbaran, BALI Nusa Tenggara Barat Other Country Pacitan, Jawa Timur Padang Panjang, Sumatera Barat Padang Sidempuan, Sumatera Utara Padang, Sumatera Barat Painan, Sumatera Barat Palangkaraya, Kalimantan Tengah Palembang, Sumatera Selatan Palopo, Sulawesi Selatan Palu, Sulawesi Tengah Pamekasan, Jawa Timur Pandeglang, Jawa Barat Pangkal Pinang, Sumatera Selatan Pangkalan Bun, Kalimantan Tengah Papua Pare-pare, Sulawesi Selatan Pariaman, Sumatera Barat Pasuruan, Jawa Timur Pati, Jawa Tengah Payakumbuh, Sumatera Barat Pekalongan, Jawa Tengah Pekan Baru, Riau Peleihari, Kalimantan Selatan Pemalang, Jawa Tengah Pematang Siantar, Sumatera Utara Pinrang, Sulawesi Selatan Plaju, Sumatera Selatan Polewari, Sulawesi Selatan Ponorogo, Jawa Timur Pontianak, Kalimantan Barat Poso, Sulawesi Tengah Praya, Nusa Tenggara Probolinggo, Jawa Timur Prop. Bengkulu Prop. DI Aceh Prop. JAMBI Prop. Jawa Barat Prop. Kalimantan Barat Prop. Kalimantan Tengah Prop. Lampung Prop. Maluku Prop. Riau Prop. Sulawesi Utara Prop. Sumatera Barat Prop. Sumatera Selatan Prop. Sumatera Utara Purbalingga, Jawa Tengah Purwakarta, Jawa Barat Purwodadi, Jawa Tengah Purwokerto, Jawa Tengah Purworejo, Jawa Tengah Putus Sibau, Kalimantan Barat Raha, Sulawesi Tenggara Rangkasbitung, Jawa Barat Rantau Prapat, Sumatera Utara Rantau, Kalimantan Selatan Rembang, Jawa Tengah Rengat, Riau Ruteng, Nusa Tenggara Sabang, DI Aceh Salatiga, Jawa Tengah Samara Pura, BALI Samarinda, Kalimantan Timur Sampang, Jawa Timur Sampit, Kalimantan Tengah Sangata, Kalimantan Timur Sanggau, Kalimantan Barat Sawah Lunto, Sumatera Barat Sekayu, Sumatera Selatan Selayar, Sulawesi Selatan Selong, Nusa Tenggara Semarang, Jawa Tengah Sengkang, Sulawesi Selatan Serang, Jawa Barat Serui, Papua Sibolga, Sumatera Utara Sidenreng, Sulawesi Selatan Sidikalang, Sumatera Utara Sidoarjo, Jawa Timur Sigli, DI Aceh Singaraja, BALI Singkawang, Kalimantan Barat Sinjai, Sulawesi Selatan Sintang, Kalimantan Barat Situbondo, Jawa Timur Slawi, Jawa Tengah Sleman, DI Yogyakarta Soastu, Maluku Soe, Nusa Tenggara Solo, Jawa Tengah Solok, Sumatera Barat Soreang, Jawa Barat Soroaku, Sulawesi Selatan Sorong, Papua Sragen, Jawa Tengah Subang, Jawa Barat Sukabumi, Jawa Barat Sukoharjo, Jawa Tengah Sulawesi Selatan Sulawesi Tengah Sulawesi Tenggara Sumbawa Besar, Nusa Tenggara Sumber, Jawa Barat Sumedang, Jawa Barat Sumenep, Jawa Timur Sungai Liat, Sumatera Selatan Sungai Penuh, JAMBI Sungguminasa, Sulawesi Selatan Surabaya, Jawa Timur Tabanan, BALI Takalar, Sulawesi Selatan Takengon, DI Aceh Tanah Grogot, Kalimantan Timur Tangerang, Jawa Barat Tanjung Enim, Sumatera Selatan Tanjung Pandan, Sumatera Selatan Tanjung Pinang, Sumatera Selatan Tanjung Redeb, Kalimantan Timur Tanjung Selor, Kalimantan Timur Tanjung, Kalimantan Selatan Tapaktuan, DI Aceh Tarakan, Kalimantan Timur Tarutung, Sumatera Utara Tasikmalaya, Jawa Barat Tebing Tinggi, Sumatera Utara Tegal, Jawa Tengah Temanggung, Jawa Tengah Tembilahan, Riau Tenggarong, Kalimantan Timur Ternate, Maluku Tj. Balai Asahan, Sumatera Utara Tj. Balai Karimun, Riau Tj. Pinang, Riau Tolitoli, Sulawesi Tengah Tondano, Sulawesi Utara Trenggalek, Jawa Timur Tual, Maluku Tuban, Jawa Timur Tulungagung, Jawa Timur Ungaran, Jawa Tengah Waikabubak, Nusa Tenggara Waingapu, Nusa Tenggara Wamena, Papua Watampone, Sulawesi Selatan Watansoppeng, Sulawesi Selatan Wonogiri, Jawa Tengah Wonosari, DI Yogyakarta Wonosobo, Jawa Tengah e. Kode Pos (* : f. Telepon (* : g. Fax : h. E-mail Address (* : i. Website : j. Yahoo Messenger : k. Rekening Bank : (* No. Rekening : Bank : Cabang :     Kontak organisasi- Data pemilik usaha a. Nama Lengkap (* : b. Jabatan (* : c. Nomor KTP/SIM/PASPOR (* : d. Alamat (* : e. Propinsi (* : Choose city/province Ambon, Maluku Amuntai, Kalimantan Selatan Arca Makmur, Bengkulu Atambua, Nusa Tenggara Bajawa, Nusa Tenggara Balaraja, Jawa Barat BALI Balikpapan, Kalimantan Timur Banda Aceh, DI Aceh Bandar Lampung, Lampung Bandung, Jawa Barat Bangkalan, Jawa Timur Bangko, JAMBI Bangli, BALI Banjar Baru, Kalimantan Selatan Banjarmasin, Kalimantan Selatan Banjarnegara, Jawa Tengah Bantaeng, Sulawesi Selatan Bantul, DI Yogyakarta Banyuwangi, Jawa Timur Barabai, Kalimantan Selatan Barru, Sulawesi Selatan Batam, Riau Batu Hijau, Nusa Tenggara Batu Raja, Sumatera Selatan Batu Sangkar, Sumatera Barat Bau-bau, Sulawesi Tenggara Bekasi, Jawa Barat Belawan, Sumatera Barat Bengkalis, Riau Bengkinang, Riau Bengkulu, Bengkulu Biak, Papua Bima Raba, Nusa Tenggara Binjai, Sumatera Utara Bitung, Sulawesi Utara Blora, Jawa Tengah Bogor, Jawa Barat Bojonegoro, Jawa Timur Bondowoso, Jawa Timur Bontang, Kalimantan Timur Bontosungu, Sulawesi Selatan Boyolali, Jawa Tengah Brebes, Jawa Tengah Bukit Tinggi, Sumatera Barat Buleleng, BALI Bulukumba, Sulawesi Selatan Buntok, Kalimantan Tengah Ciamis, Jawa Barat Cianjur, Jawa Barat Cikampek, Jawa Barat Cikarang, Jawa Barat Cilacap, Jawa Tengah Cilegon, Jawa Barat Cimahi, Jawa Barat Cirebon, Jawa Barat Curup, Bengkulu Demak, Jawa Tengah Denpasar, BALI DI Yogyakarta Dompu, Nusa Tenggara Dumai, Riau Duri, Riau Ende, Nusa Tenggara Fak-fak, Papua Garut, Jawa Barat Gianyar, BALI Gorontalo, Sulawesi Utara Gresik, Jawa Timur Grobogan, Jawa Tengah Indramayu, Jawa Barat Jakarta Jambi, JAMBI Jawa Tengah Jawa Timur Jayapura, Papua Jember, Jawa Timur Jepara, Jawa Tengah Jombang, Jawa Timur Kafemenahu, Nusa Tenggara Kalabahi, Nusa Tenggara Kalimantan Selatan Kalimantan Timur Kandangan, Kalimantan Selatan Karang Asem, BALI Karanganyar, Jawa Tengah Karawang, Jawa Barat Kayu Agung, Sumatera Selatan Kebumen, Jawa Tengah Kediri, Jawa Timur Kendal, Jawa Tengah Kendari, Sulawesi Tenggara Ketapang, Kalimantan Barat Klaten, Jawa Tengah Kodya, DI Yogyakarta Kolaka, Sulawesi Tenggara Kota Baru, Kalimantan Selatan Kota Bumi, Lampung Kotamobagu, Sulawesi Utara Kuala Kapuas, Kalimantan Tengah Kuala Tungkal, JAMBI Kudus, Jawa Tengah Kulon Progo, Jawa Tengah Kuningan, Jawa Barat Kupang, Nusa Tenggara Kuta Sanur, BALI Lagoi, Riau Lahat, Sumatera Selatan Lamongan, Jawa Timur Langsa, DI Aceh Lantho, DI Aceh Larantuka, Nusa Tenggara Lhoksumawe, DI Aceh Liwa, Lampung Lubuk Linggau, Sumatera Selatan Lubuk Pakam, Sumatera Utara Lubuk Sikaping, Sumatera Barat Lumajang, Jawa Timur Luwuk, Sulawesi Tengah Madiun, Jawa Timur Magelang, Jawa Tengah Magetan, Jawa Timur Majalengka, Jawa Barat Makasar, Sulawesi Selatan Malang, Jawa Timur Mamuju, Sulawesi Selatan Manado, Sulawesi Utara Manna, Bengkulu Manokwari, Papua Marabahan, Kalimantan Selatan Maros, Sulawesi Selatan Martapura, Kalimantan Selatan Masomi, Maluku Mataram, Nusa Tenggara Maumere, Nusa Tenggara Medan, Sumatera Utara Mempawah, Kalimantan Barat Merauke, Papua Metro, Lampung Meulaboh, DI Aceh Mojokerto, Jawa Timur Muara Bulian, JAMBI Muara Bungo, JAMBI Muara Enim, Sumatera Selatan Muara Teweh, Kalimantan Tengah Muaro, Sumatera Barat Nabire, Papua Negara, BALI Nganjuk, Jawa Timur Ngawi, Jawa Timur Nusa Dua Jimbaran, BALI Nusa Tenggara Barat Other Country Pacitan, Jawa Timur Padang Panjang, Sumatera Barat Padang Sidempuan, Sumatera Utara Padang, Sumatera Barat Painan, Sumatera Barat Palangkaraya, Kalimantan Tengah Palembang, Sumatera Selatan Palopo, Sulawesi Selatan Palu, Sulawesi Tengah Pamekasan, Jawa Timur Pandeglang, Jawa Barat Pangkal Pinang, Sumatera Selatan Pangkalan Bun, Kalimantan Tengah Papua Pare-pare, Sulawesi Selatan Pariaman, Sumatera Barat Pasuruan, Jawa Timur Pati, Jawa Tengah Payakumbuh, Sumatera Barat Pekalongan, Jawa Tengah Pekan Baru, Riau Peleihari, Kalimantan Selatan Pemalang, Jawa Tengah Pematang Siantar, Sumatera Utara Pinrang, Sulawesi Selatan Plaju, Sumatera Selatan Polewari, Sulawesi Selatan Ponorogo, Jawa Timur Pontianak, Kalimantan Barat Poso, Sulawesi Tengah Praya, Nusa Tenggara Probolinggo, Jawa Timur Prop. Bengkulu Prop. DI Aceh Prop. JAMBI Prop. Jawa Barat Prop. Kalimantan Barat Prop. Kalimantan Tengah Prop. Lampung Prop. Maluku Prop. Riau Prop. Sulawesi Utara Prop. Sumatera Barat Prop. Sumatera Selatan Prop. Sumatera Utara Purbalingga, Jawa Tengah Purwakarta, Jawa Barat Purwodadi, Jawa Tengah Purwokerto, Jawa Tengah Purworejo, Jawa Tengah Putus Sibau, Kalimantan Barat Raha, Sulawesi Tenggara Rangkasbitung, Jawa Barat Rantau Prapat, Sumatera Utara Rantau, Kalimantan Selatan Rembang, Jawa Tengah Rengat, Riau Ruteng, Nusa Tenggara Sabang, DI Aceh Salatiga, Jawa Tengah Samara Pura, BALI Samarinda, Kalimantan Timur Sampang, Jawa Timur Sampit, Kalimantan Tengah Sangata, Kalimantan Timur Sanggau, Kalimantan Barat Sawah Lunto, Sumatera Barat Sekayu, Sumatera Selatan Selayar, Sulawesi Selatan Selong, Nusa Tenggara Semarang, Jawa Tengah Sengkang, Sulawesi Selatan Serang, Jawa Barat Serui, Papua Sibolga, Sumatera Utara Sidenreng, Sulawesi Selatan Sidikalang, Sumatera Utara Sidoarjo, Jawa Timur Sigli, DI Aceh Singaraja, BALI Singkawang, Kalimantan Barat Sinjai, Sulawesi Selatan Sintang, Kalimantan Barat Situbondo, Jawa Timur Slawi, Jawa Tengah Sleman, DI Yogyakarta Soastu, Maluku Soe, Nusa Tenggara Solo, Jawa Tengah Solok, Sumatera Barat Soreang, Jawa Barat Soroaku, Sulawesi Selatan Sorong, Papua Sragen, Jawa Tengah Subang, Jawa Barat Sukabumi, Jawa Barat Sukoharjo, Jawa Tengah Sulawesi Selatan Sulawesi Tengah Sulawesi Tenggara Sumbawa Besar, Nusa Tenggara Sumber, Jawa Barat Sumedang, Jawa Barat Sumenep, Jawa Timur Sungai Liat, Sumatera Selatan Sungai Penuh, JAMBI Sungguminasa, Sulawesi Selatan Surabaya, Jawa Timur Tabanan, BALI Takalar, Sulawesi Selatan Takengon, DI Aceh Tanah Grogot, Kalimantan Timur Tangerang, Jawa Barat Tanjung Enim, Sumatera Selatan Tanjung Pandan, Sumatera Selatan Tanjung Pinang, Sumatera Selatan Tanjung Redeb, Kalimantan Timur Tanjung Selor, Kalimantan Timur Tanjung, Kalimantan Selatan Tapaktuan, DI Aceh Tarakan, Kalimantan Timur Tarutung, Sumatera Utara Tasikmalaya, Jawa Barat Tebing Tinggi, Sumatera Utara Tegal, Jawa Tengah Temanggung, Jawa Tengah Tembilahan, Riau Tenggarong, Kalimantan Timur Ternate, Maluku Tj. Balai Asahan, Sumatera Utara Tj. Balai Karimun, Riau Tj. Pinang, Riau Tolitoli, Sulawesi Tengah Tondano, Sulawesi Utara Trenggalek, Jawa Timur Tual, Maluku Tuban, Jawa Timur Tulungagung, Jawa Timur Ungaran, Jawa Tengah Waikabubak, Nusa Tenggara Waingapu, Nusa Tenggara Wamena, Papua Watampone, Sulawesi Selatan Watansoppeng, Sulawesi Selatan Wonogiri, Jawa Tengah Wonosari, DI Yogyakarta Wonosobo, Jawa Tengah f. Kode Pos (* : g. HP (* : h. Telepon (* : i. Fax : j. E-mail Address (* :     Kontak Billing – Yang bertanggung jawab dengan keuangan a. Nama Lengkap (* : b. Jabatan (* : c. Nomor KTP/SIM/PASPOR (* : d. Alamat (* : e. Propinsi (* : Choose city/province Ambon, Maluku Amuntai, Kalimantan Selatan Arca Makmur, Bengkulu Atambua, Nusa Tenggara Bajawa, Nusa Tenggara Balaraja, Jawa Barat BALI Balikpapan, Kalimantan Timur Banda Aceh, DI Aceh Bandar Lampung, Lampung Bandung, Jawa Barat Bangkalan, Jawa Timur Bangko, JAMBI Bangli, BALI Banjar Baru, Kalimantan Selatan Banjarmasin, Kalimantan Selatan Banjarnegara, Jawa Tengah Bantaeng, Sulawesi Selatan Bantul, DI Yogyakarta Banyuwangi, Jawa Timur Barabai, Kalimantan Selatan Barru, Sulawesi Selatan Batam, Riau Batu Hijau, Nusa Tenggara Batu Raja, Sumatera Selatan Batu Sangkar, Sumatera Barat Bau-bau, Sulawesi Tenggara Bekasi, Jawa Barat Belawan, Sumatera Barat Bengkalis, Riau Bengkinang, Riau Bengkulu, Bengkulu Biak, Papua Bima Raba, Nusa Tenggara Binjai, Sumatera Utara Bitung, Sulawesi Utara Blora, Jawa Tengah Bogor, Jawa Barat Bojonegoro, Jawa Timur Bondowoso, Jawa Timur Bontang, Kalimantan Timur Bontosungu, Sulawesi Selatan Boyolali, Jawa Tengah Brebes, Jawa Tengah Bukit Tinggi, Sumatera Barat Buleleng, BALI Bulukumba, Sulawesi Selatan Buntok, Kalimantan Tengah Ciamis, Jawa Barat Cianjur, Jawa Barat Cikampek, Jawa Barat Cikarang, Jawa Barat Cilacap, Jawa Tengah Cilegon, Jawa Barat Cimahi, Jawa Barat Cirebon, Jawa Barat Curup, Bengkulu Demak, Jawa Tengah Denpasar, BALI DI Yogyakarta Dompu, Nusa Tenggara Dumai, Riau Duri, Riau Ende, Nusa Tenggara Fak-fak, Papua Garut, Jawa Barat Gianyar, BALI Gorontalo, Sulawesi Utara Gresik, Jawa Timur Grobogan, Jawa Tengah Indramayu, Jawa Barat Jakarta Jambi, JAMBI Jawa Tengah Jawa Timur Jayapura, Papua Jember, Jawa Timur Jepara, Jawa Tengah Jombang, Jawa Timur Kafemenahu, Nusa Tenggara Kalabahi, Nusa Tenggara Kalimantan Selatan Kalimantan Timur Kandangan, Kalimantan Selatan Karang Asem, BALI Karanganyar, Jawa Tengah Karawang, Jawa Barat Kayu Agung, Sumatera Selatan Kebumen, Jawa Tengah Kediri, Jawa Timur Kendal, Jawa Tengah Kendari, Sulawesi Tenggara Ketapang, Kalimantan Barat Klaten, Jawa Tengah Kodya, DI Yogyakarta Kolaka, Sulawesi Tenggara Kota Baru, Kalimantan Selatan Kota Bumi, Lampung Kotamobagu, Sulawesi Utara Kuala Kapuas, Kalimantan Tengah Kuala Tungkal, JAMBI Kudus, Jawa Tengah Kulon Progo, Jawa Tengah Kuningan, Jawa Barat Kupang, Nusa Tenggara Kuta Sanur, BALI Lagoi, Riau Lahat, Sumatera Selatan Lamongan, Jawa Timur Langsa, DI Aceh Lantho, DI Aceh Larantuka, Nusa Tenggara Lhoksumawe, DI Aceh Liwa, Lampung Lubuk Linggau, Sumatera Selatan Lubuk Pakam, Sumatera Utara Lubuk Sikaping, Sumatera Barat Lumajang, Jawa Timur Luwuk, Sulawesi Tengah Madiun, Jawa Timur Magelang, Jawa Tengah Magetan, Jawa Timur Majalengka, Jawa Barat Makasar, Sulawesi Selatan Malang, Jawa Timur Mamuju, Sulawesi Selatan Manado, Sulawesi Utara Manna, Bengkulu Manokwari, Papua Marabahan, Kalimantan Selatan Maros, Sulawesi Selatan Martapura, Kalimantan Selatan Masomi, Maluku Mataram, Nusa Tenggara Maumere, Nusa Tenggara Medan, Sumatera Utara Mempawah, Kalimantan Barat Merauke, Papua Metro, Lampung Meulaboh, DI Aceh Mojokerto, Jawa Timur Muara Bulian, JAMBI Muara Bungo, JAMBI Muara Enim, Sumatera Selatan Muara Teweh, Kalimantan Tengah Muaro, Sumatera Barat Nabire, Papua Negara, BALI Nganjuk, Jawa Timur Ngawi, Jawa Timur Nusa Dua Jimbaran, BALI Nusa Tenggara Barat Other Country Pacitan, Jawa Timur Padang Panjang, Sumatera Barat Padang Sidempuan, Sumatera Utara Padang, Sumatera Barat Painan, Sumatera Barat Palangkaraya, Kalimantan Tengah Palembang, Sumatera Selatan Palopo, Sulawesi Selatan Palu, Sulawesi Tengah Pamekasan, Jawa Timur Pandeglang, Jawa Barat Pangkal Pinang, Sumatera Selatan Pangkalan Bun, Kalimantan Tengah Papua Pare-pare, Sulawesi Selatan Pariaman, Sumatera Barat Pasuruan, Jawa Timur Pati, Jawa Tengah Payakumbuh, Sumatera Barat Pekalongan, Jawa Tengah Pekan Baru, Riau Peleihari, Kalimantan Selatan Pemalang, Jawa Tengah Pematang Siantar, Sumatera Utara Pinrang, Sulawesi Selatan Plaju, Sumatera Selatan Polewari, Sulawesi Selatan Ponorogo, Jawa Timur Pontianak, Kalimantan Barat Poso, Sulawesi Tengah Praya, Nusa Tenggara Probolinggo, Jawa Timur Prop. Bengkulu Prop. DI Aceh Prop. JAMBI Prop. Jawa Barat Prop. Kalimantan Barat Prop. Kalimantan Tengah Prop. Lampung Prop. Maluku Prop. Riau Prop. Sulawesi Utara Prop. Sumatera Barat Prop. Sumatera Selatan Prop. Sumatera Utara Purbalingga, Jawa Tengah Purwakarta, Jawa Barat Purwodadi, Jawa Tengah Purwokerto, Jawa Tengah Purworejo, Jawa Tengah Putus Sibau, Kalimantan Barat Raha, Sulawesi Tenggara Rangkasbitung, Jawa Barat Rantau Prapat, Sumatera Utara Rantau, Kalimantan Selatan Rembang, Jawa Tengah Rengat, Riau Ruteng, Nusa Tenggara Sabang, DI Aceh Salatiga, Jawa Tengah Samara Pura, BALI Samarinda, Kalimantan Timur Sampang, Jawa Timur Sampit, Kalimantan Tengah Sangata, Kalimantan Timur Sanggau, Kalimantan Barat Sawah Lunto, Sumatera Barat Sekayu, Sumatera Selatan Selayar, Sulawesi Selatan Selong, Nusa Tenggara Semarang, Jawa Tengah Sengkang, Sulawesi Selatan Serang, Jawa Barat Serui, Papua Sibolga, Sumatera Utara Sidenreng, Sulawesi Selatan Sidikalang, Sumatera Utara Sidoarjo, Jawa Timur Sigli, DI Aceh Singaraja, BALI Singkawang, Kalimantan Barat Sinjai, Sulawesi Selatan Sintang, Kalimantan Barat Situbondo, Jawa Timur Slawi, Jawa Tengah Sleman, DI Yogyakarta Soastu, Maluku Soe, Nusa Tenggara Solo, Jawa Tengah Solok, Sumatera Barat Soreang, Jawa Barat Soroaku, Sulawesi Selatan Sorong, Papua Sragen, Jawa Tengah Subang, Jawa Barat Sukabumi, Jawa Barat Sukoharjo, Jawa Tengah Sulawesi Selatan Sulawesi Tengah Sulawesi Tenggara Sumbawa Besar, Nusa Tenggara Sumber, Jawa Barat Sumedang, Jawa Barat Sumenep, Jawa Timur Sungai Liat, Sumatera Selatan Sungai Penuh, JAMBI Sungguminasa, Sulawesi Selatan Surabaya, Jawa Timur Tabanan, BALI Takalar, Sulawesi Selatan Takengon, DI Aceh Tanah Grogot, Kalimantan Timur Tangerang, Jawa Barat Tanjung Enim, Sumatera Selatan Tanjung Pandan, Sumatera Selatan Tanjung Pinang, Sumatera Selatan Tanjung Redeb, Kalimantan Timur Tanjung Selor, Kalimantan Timur Tanjung, Kalimantan Selatan Tapaktuan, DI Aceh Tarakan, Kalimantan Timur Tarutung, Sumatera Utara Tasikmalaya, Jawa Barat Tebing Tinggi, Sumatera Utara Tegal, Jawa Tengah Temanggung, Jawa Tengah Tembilahan, Riau Tenggarong, Kalimantan Timur Ternate, Maluku Tj. Balai Asahan, Sumatera Utara Tj. Balai Karimun, Riau Tj. Pinang, Riau Tolitoli, Sulawesi Tengah Tondano, Sulawesi Utara Trenggalek, Jawa Timur Tual, Maluku Tuban, Jawa Timur Tulungagung, Jawa Timur Ungaran, Jawa Tengah Waikabubak, Nusa Tenggara Waingapu, Nusa Tenggara Wamena, Papua Watampone, Sulawesi Selatan Watansoppeng, Sulawesi Selatan Wonogiri, Jawa Tengah Wonosari, DI Yogyakarta Wonosobo, Jawa Tengah f. Kode Pos (* : g. HP (* : h. Telepon (* : i. Fax : j. E-mail Address (* :     Keterangan: (* = wajib diisi